Flugunfall am Ende der Fehlerkette 

Flugunfälle geschehen fast nie aufgrund eines singulären Ereignisses, sondern sind oft das Ergebnis einer ganzen Fehlerkette. 

Reason’s Swiss Cheese Model 

Veranschaulichen lässt sich diese Theorie mit dem sogenannten “Swiss Cheese Model” von James Reason. Hierbei stellt man sich vor, dass mehrere Scheiben Schweizer Lochkäses übereinandergelegt werden. Schaut man durch ein Loch in der obersten Käsescheibe hindurch, sieht man einzig die zweite Käsescheibe. Nur wenn Scheibe Nr. 1 und alle folgenden an derselben Stelle ein Loch aufweisen, kann man durch alle Käsescheiben hindurchsehen. Eine solche Situation kann potenziell zu einem Unfall führen. 

Ein Fehler ist selten das Problem… 

So stellt eine defekte Bremse an einem von acht Hauptfahrwerksreifen eines Verkehrsflugzeugs kein Problem dar. Ist jedoch zusätzlich noch die Schubumkehr an einem Triebwerk deaktiviert worden, liegen möglicherweise nun schon zwei Löcher aus Reason’s Modell übereinander. 

Fällt dann am Ziel die längste verfügbare Landebahn aus, weil sie durch ein Flugzeug mit einem technischen Defekt blockiert wird, kann die 1300 m kürzere, alternative Landebahn zum Problem werden. Doch die vor jeder Landung obligatorische Berechnung ergibt, dass die Landestrecke trotz der bekannten Defekte ausreicht. 

Während der Landung verschätzt sich der Pilot und setzt 500 m später als normal auf der Landebahn auf. Und wenn auch noch die einzig verfügbare Schubumkehr wegen eines Sensorproblems nicht in die “Reverse”-Position fährt, liegen plötzlich diverse Löcher übereinander. 

Eine ganze Kette schon! 

“Aber das passiert so doch nie!”, denkst du jetzt vielleicht. Weit gefehlt! Wenn man sich mit Flugunfallberichten beschäftigt, stellt man fest: Unverhofft kommt oft. 

Die Lehre für Unternehmen 

Und das gilt nicht nur für die Luftfahrt, sondern auch für dein Unternehmen. Denn Fehler passieren – entscheidend ist, wie man mit ihnen umgeht. 

Piloten vertrauen auf eine transparente Fehlerkultur statt Schuldzuweisung. Erfahre von unseren Experten, wie Methoden aus der Luftfahrt helfen können, Fehler zu erkennen, ihre Ursachen zu analysieren und sie als wertvolle Lernquelle für Führungskräfte und ihre Teams zu nutzen. 

Training im Simulator 

Auch du und dein Unternehmen können davon profitieren. Denn durch die sachliche Analyse und den offenen, konstruktiven Umgang mit Fehlern lassen sich operative Schwächen, technische Mängel oder menschliche Faktoren frühzeitig erkennen, sodass Risiken minimiert werden können. 

In unserem hochmodernen Eurofighter-Cockpit kannst du deine eigenen Fehlermanagement-Skills in realistischen Szenarien auf den Prüfstand stellen. Wie reagiert dein Team? Führt ihr eure Mission erfolgreich zu Ende?